Gesundheitsprüfung: Antrag zur PKV nur mit Risikozuschlag oder Leistungsausschluss angenommen?
Stellt man einen Antrag zu einer privaten Krankenversicherung PKV, wird von der Versicherungsgesellschaft eine Risikoprüfung durchgeführt. Gesetzliche Krankenkassen GKV haben einen Aufnahmezwang, unabhängig vom eigenen Gesundheitszustand, Vorerkrankungen, vorherigen oder anstehenden Behandlungen und Medikamenten, die man regelmäßig einnehmen muss. Bei einer PKV kann der Versicherungsvertrag auch nur mit einem Risikozuschlag oder Leistungsausschluss angenommen werden. Der Versicherungsantrag kann von der PKV wegen Krankheiten auch ganz abgelehnt werden, man kann sich aber mit einem Trick vielleicht doch privat krankenversichern (siehe unten).
Gesundheitsfragen zur Risikoprüfung für hohe Behandlungskosten
Die privaten Krankenkassen führen eine Risikoprüfung der Versicherungskunden durch und bewerten dabei, ob das Risiko besteht, dass der Krankenversicherungskunde hohe Behandlungskosten, Krankheitskosten, Hohe Ausgaben für Medikamente, hohe Arztrechnungen und Kosten für Krankenhausbehandlungen verursacht.
Dazu werden die Gesundheitsfragen im Antragsformular für die Krankenversicherung herangezogen, die Einschätzung eines Arztes der privaten Krankenkasse, Nachfragen beim Hausarzt und anderen behandelnden Ärzten des Antragsstellers nach Endbindung von der ärztlichen Schweigepflicht und spezielle ärztliche Untersuchungen über den aktuellen Gesundheitszustand, speziell für den Vertrag mit der PKV.
Informationen von anderen Krankenversicherungen – PKV und GKV
Zur Risikoprüfung benutzen die privaten Krankenkassen auch Informationen von anderen Krankenversicherungen aus der PKV und GKV. So führt eine Ablehnung eines Versicherungsantrages durch eine PKV in der Regel zu einer Ablehnung bei allen anderen privaten Krankenversicherungen.
Ebenso führt eine Kündigung einer Krankenversicherung durch eine private oder gesetzliche Krankenkasse, z. B. wegen Nichtzahlung der Krankenkassenbeiträge dazu, dass man sich zumeist nicht mehr privat krankenversichern kann, die privaten Krankenkassen lehnen dann meistens die Versicherungsanträge ab.
Die privaten Krankenkassen, ebenso wie andere Versicherungsgesellschaften, tauschen solche Informationen über gekündigte Versicherungsverträge, Leistungsmissbrauch, Versicherungsbetrug, auffällige Schäden, häufige Versicherungsfälle und anderes über eine Zentraldatei aus, ähnlich der Schufa zur Risikoeinschätzung für Kreditanfragen, Ratenzahlungen, Mobilfunkverträge, Mietverträge und so weiter.
Krankenversicherungsantrag zur Probe stellen
Um sich nicht den Problemen mit einem abgelehnten Versicherungsantrag auszusetzen, kann man einen Versicherungsantrag für eine private Krankenversicherung zur Probe stellen. Diese Versicherungsanträge zur Probe gibt es auch für eine Risikolebensversicherung, Kapitallebensversicherung, private Unfallversicherung, Berufsunfähigkeitsversicherung u.s.w., also für die Versicherungen, bei denen Gesundheitsfragen gestellt werden und daraus eine Risikoprüfung stattfindet.
Für einen Krankenversicherungsantrag auf Probe füllt man den Versicherungsantrag vollständig aus und beantwortet die kompletten Gesundheitsfragen detailliert und wahrheitsgemäß. Auf dem Versicherungsantrag vermerkt man groß und deutlich, dass es ein Antrag zur Probe ist. Falls der Versicherungsantrag abgelehnt wird, teilt die Versicherungsgesellschaft dies nicht dem Zentralregister der Versicherungen mit, da es sich nicht um einen echten, eigentlichen Versicherungsantrag handelt, sondern um die Bitte einer Risikoeinschätzung für die PKV.
Verläuft die Risikoprüfung für den Krankenversicherungsantrag auf Probe positiv, wird die private Krankenkasse auf Basis der Gesundheitsprüfung ein Angebot zum Abschluss der PKV schicken.
Ergebnis der Risikoprüfung der PKV: Risikozuschlag, Leistungsausschluss, Ablehnung?
Nach einem Antrag für eine private Krankenversicherung kann das Ergebnis der Risikoprüfung der Krankenkasse eine reguläre Antragsannahme und damit der normale Abschluss einer PKV sein, es können Risikozuschläge erhoben werden, die Krankenversicherung nur mit Leistungsausschluss abgeschlossen werden oder der Versicherungsantrag wird von der PKV abgelehnt.
Versicherungsvertrag wird ohne Risikozuschlag und ohne Leistungsausschluss angenommen
Die erste Möglichkeit ist, dass die private Krankenversicherung den Versicherungsantrag ohne Risikozuschlag und ohne Leistungsausschluss annimmt. Dies ist vor allem bei jungen, gesunden Antragsstellern der Fall. Je höher das Alter, desto mehr Behandlungen, Medikamente fallen in den Jahren vor den Gesundheitsfragen an, und desto mehr Probleme gibt es aus Erfahrungen mit den Gesundheitsfragen. Der Gesundheitszustand wird mit der Zeit eher schlechter und nur in Ausnahmen besser.
Eine Annahme des Versicherungsantrages ohne Risikozuschlag bedeutet, dass die private Krankenversicherung ohne Einschränkungen zu den Bedingungen des Versicherungsangebotes, also ohne Risikoaufschläge und ohne Leistungsausschluss annimmt. Der Antragssteller hat dann innerhalb der von der Versicherungsgesellschaft genannten, bzw. vereinbarten Bindungsfrist die Möglichkeit den Vertrag anzunehmen und sich privat zu versichern.
Versicherungsvertrag wird nur mit Risikozuschlag angenommen
Die Versicherungsgesellschaft lehnt damit nach der Gesundheitsprüfung und der Risikoeinschätzung das ursprüngliche Versicherungsangebot ab und unterbreitet gleichzeitig ein neues Angebot für eine PKV. In diesem neuen Angebot sind weiterhin alle Erkrankungen, Behandlungen, Medikamente u.s.w. versichert, es erfolgt kein Leistungsausschluss.
Aber das neue Angebot für eine private Krankenversicherung enthält einen Zuschlag für eine bestimmte Krankheit, oder für das Risiko einer wieder notwendig werdenden Behandlung, Medikamenteneinnahme oder häufig die Notwendigkeit von psychotherapeutischen Sitzungen. Durch den Risikozuschlag sind Sitzungen beim Psychotherapeuten, Psychologen, Psychoanalytiker weiterhin versichert und werden von der Krankenkasse bezahlt, die Beiträge für die Krankenversicherung steigen aber.
Zuschläge wegen Vorerkrankungen können auf den gesamten Krankenkassenbeitrag erhoben werden, z. B. für das Risiko, dass wieder Sitzungen beim Psychotherapeuten, Psychologen oder Psychoanalytiker nötig werden, 60 Prozent Aufschlag, oder für wieder auftretende Behandlungen, wie Hyposensibilisierung, Immuntherapie wegen Heuschnupfen 20 Prozent Aufschlag.
Risikozuschlag nur bei der Möglichkeit von Kosten für Vorerkrankungen
Die Vertragsannahme mit Risikozuschlag bietet die PKV nur an, wenn es nur die Möglichkeit gibt, dass Kosten für diese Vorerkrankungen und vorherige Behandlungen wieder anfallen, besteht dagegen eine sehr hohe Wahrscheinlichkeit, oder Sicherheit, dass damit wieder Probleme auftreten und Kosten zu erstatten sind, ist eher ein PKV-Vertrag mit Leistungsausschluss oder eine Antragsablehnung wahrscheinlich.
Der Risikozuschlag muss nicht dauerhaft sein. Im Versicherungsvertrag kann vereinbart werden, dass der Risikozuschlag nur zeitlich befristet fällig wird und eventuell nach einer erneuten Gesundheitsprüfung nach einiger Zeit nicht mehr zu bezahlen ist.
Versicherungsvertrag wird nur mit Leistungsausschluss angenommen
Stellt die private Krankenkasse bei der Gesundheitsprüfung fest, dass nicht nur das Risiko von Kosten durch bestehende oder vorherige Krankheiten besteht, sondern dass für andauernde, derzeit noch bestehende Krankheiten sicher Kostenerstattungen zu bezahlen sind, wird ein Versicherungsantrag für die PKV nur mit dem Leistungsausschluss für diese Krankheiten angenommen.
Beispiele für nicht versicherbare Beschwerden, Erkrankungen und Krankheiten sind bei der Gesundheitsprüfung bestehende psychische Probleme und Krankheiten, bestehender Heuschnupfen, der dauerhaft weiter behandelt werden muss, eine bestehende behandlungsbedürftige Schilddrüsenerkrankung, wie Schilddrüsenunterfunktion oder Schilddrüsenüberfunktion, bzw. ein Kropf.
Diese Krankheiten sind nicht mit einem Risikozuschlag in der PKV versicherbar, da für die Versicherungsgesellschaft feststeht, dass dafür wieder Kosten für Ärzte, Medikamente, Psychotherapeuten, Psychologen und Behandlungen anfallen. Der Risikozuschlag ist in dem Fall im weiteren Sinne der, dass der Versicherte trotz Krankenversicherung die kompletten Kosten für diese bestehenden Vorerkrankungen komplett selbst bezahlen muss.
Vertragsablehnung und neues Vertragsangebot mit Risikozuschlag
Die PKV lehnt den ursprünglichen Versicherungsantrag ab, und unterbreitet ein neues Angebot für eine Krankenversicherung ohne Versicherung dieser Vorerkrankungen. Das bedeutet, dass durch diesen Leistungsausschluss keinerlei Kosten für diese Krankheiten durch die private Krankenkasse erstattet werden. Es kommt bei Vertragsannahme durch den Antragssteller somit nur eine teilweise Krankenversicherung zu Stande.
Wie beim Risikozuschlag kann der Leistungsausschluss nach einiger Zeit wegfallen. Der Leistungsausschluss für die PKV kann zeitlich befristet sein, oder nach einer zukünftigen, erneuten Gesundheitsprüfung wegfallen.
Ablehnung des Versicherungsantrags – Trick durch PKV-Gruppentarife und Gruppenverträge
Schätzt die PKV die Gesundheitsrisiken des Antragsstellers als zu groß ein und rechnet sie mit Problemen durch zu hohe Kostenerstattungen durch Vorerkrankungen, die trotz Leistungsausschluss auf anderen versicherten Gebieten Kosten verursachen können, lehnt sie den Antrag auf eine PKV ab.
Trick um einen PKV-Vertrag abschließen zu können
Es gibt allerdings einen Trick, um sich trotzdem privat krankenversichern und einen PKV-Vertrag abschließen zu können: Viele private Krankenversicherungen haben mit speziellen Berufsgruppen, Organisationen und Vereinen Gruppentarife bzw. Gruppenverträge abgeschlossen. Bei diesen Gruppentarifen und Verträgen besteht häufig ein Aufnahmezwang durch die PKV. Das bedeutet, dass wenn die PKV eigentlich den Versicherungsantrag wegen Depressionen und anderen psychischen Problemen ablehnt, kann man sich durch den Gruppenvertrag trotzdem privat versichern und erhält einen PKV-Vertrag.
Dann muss die private Krankenkasse ein neues Vertragsangebot für eine PKV unterbreiten, allerdings wird sie diese Vorerkrankungen, weswegen sie den Versicherungsantrag ablehnen würde, durch einen Leistungsausschluss vom Versicherungsschutz ausschließen. Ein Beispiel für einen solchen Gruppenvertrag bzw. Gruppentarif ist der Bund der Selbstständigen in Rheinland-Pfalz. Dort kann man auch Mitglied werden, wenn man zwar selbstständig ist, aber nicht in Rheinland-Pfalz wohnt. Erfahrene Versicherungsvertreter kennen diesen Trick und haben ein Antragsformular für solche Organisationen und Vereine dabei, und sichern somit die Aufnahme in die PKV trotz Vorerkrankungen.
Zeitliche Befristungen für Risikozuschläge und Leistungsausschlüsse / erneute Gesundheitsprüfung
Wird der Antrag für eine private Krankenversicherung nur mit einem Risikozuschlag auf den gesamten Versicherungsvertrag oder auf einzelne Leistungen für bestimmte Erkrankungen angenommen, kann dieser Risikozuschlag genauso wie der PKV-Vertrag mit Leistungsausschluss zeitlich befristet sein.
Nach dieser Befristungszeit kann in der PKV der Risikozuschlag oder der Leistungsausschluss wegfallen, entweder nach einer festen Zeitspanne oder nach einer dann später erfolgenden neuen Gesundheitsprüfung mit neuer Risikoeinschätzung durch die private Krankenversicherung.
So kann es eine zeitlich befristete oder zeitlich gestaffelte Kostendeckelung in der PKV geben, wo z. B. für bestimmte Behandlungen im ersten Versicherungsjahr nur 750,- Euro, im zweiten Versicherungsjahr 1.200,- Euro und ab Beginn des dritten Versicherungsjahres die kompletten Behandlungskosten übernommen werden.
Diese zeitliche Befristung der Kostenübernahme in der PKV kann aber auch erst nach einer erneuten Gesundheitsprüfung aufgehoben werden. So kann z. B. im Versicherungsvertrag formuliert sein, dass der Risikozuschlag oder der Leistungsausschluss nach Ablauf des zweiten Versicherungsjahres aufgehoben werden kann, wenn der Grund für den Risikozuschlag oder Leistungsausschluss nicht mehr vorliegt, die speziellen Krankheitsbeschwerden nicht mehr aufgetreten sind und keine Behandlungen für die spezielle Krankheit notwendig waren.
Wurde der Risikozuschlag aufgehoben und wird der Leistungsausschluss nicht mehr angewendet, sind bei einem Wiederauftreten der Krankheit und der Beschwerden, die zum Zuschlag und Ausschluss geführt haben, die kompletten Behandlungskosten, Medikamentenkosten, Heilmittelkosten, Krankenhauskosten und alle weitere im PKV-Vertrag als versichert aufgeführten Krankheitskosten abgedeckt und werden entsprechend den Regelungen im Versicherungsvertrag erstattet.
Nicht vom Arzt behandeln lassen und Medikamente selber kaufen
Es muss dann kein neuer Risikozuschlag bezahlt werden und es gibt von der privaten Krankenkasse keinen neuen Leistungsausschluss. Deshalb ist die Frage, ob man bei einer an sich teuren Erkrankung es schaffen kann, die Frist bis zur nächsten Gesundheitsprüfung ohne Arztbesuch und ohne Rezepte für Medikamente auszuhalten. Vielleicht ist die Behandlung mit freiverkäuflichen Medikamenten aus der Apotheke möglich und ein Arztbesuch nicht nötig. Wenn man sich nicht vom Arzt hat behandeln lassen, gibt es keinen Nachweis der fortbestehenden Erkrankung für die neue Gesundheitsprüfung.
Das Risiko bei diesem Vorgehen ist, dass wenn die PKV danach dann trotzdem feststellt, dass man zwischendurch wieder die Krankheit hatte und Medikamente gekauft und eingenommen hat, sie den Vertrag für die private Krankenversicherung kündigen kann. Dann erhält man bei einer anderen privaten Krankenkasse auch keine neue Krankenversicherung. Der Vorteil bei diesem Vorgehen wäre, dass man zwar z. B. zwei Jahre lang die Medikamente selbst bezahlen muss, dafür aber die gesamte Lebenszeit den Vorteil hat, dass die Medikamente von der PKV bezahlt werden.
Diplom-Betriebswirt (FH) André Fiebig